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    乙型肝炎是亚洲导致肝功能衰竭的主要原因，虽然使用HBIg和拉夫米定能有效（90%）预防肝炎在移植肝中复发，但高昂的费用长期使用受到限制。主动免疫的方法目前还有争议。较新的核苷类似制品最有希望，如果结合2种或更多的抗病毒制剂可能是预防肝移植后乙肝复发的未来理想措施10。

    三、肝、胆恶性肿瘤与肝移植

    在肝移植的初期，往往选择肝癌患者作为受者，由于肝癌的复发，长期存活率低，以往的报道治愈率只有30%。近来对肝癌肝移植又有了新的认识，其中选择合适病人是关键。肿瘤小于5cm或3个小于3cm肿瘤，肝移植的效果较好。按这个标准存活率于其他慢性肝硬化肝移植的效果相似。肝癌合并肝硬化时，肝移植优于肝部分切除术，肝细胞肝癌3年存活率肝移植83%，肝部分切除术仅18%。原因可能是：①肝移植用于肝细胞肝癌约有90%合并肝硬化肝功能受损的患者；②肿瘤和合并的肝病可以同时得到治疗；③肝炎合并肝癌往往是多中心的，肝部分切除术有高复发率近来也改变了供肝不分配给肝癌受者的政策。Mazzaferro报道如果术前等待时间超过3个月，主张先用化疗药栓塞，预防肿瘤进一步发展，减少转移的可能性12。也有不少中心使用射频消蚀。今后可以进一步研究如何更合理的在移植前处理。

    胆管癌单纯外科切除术2年存活率低于20%，肝移植的效果也是令人失望的，但也有10%存活超过5年，因此提示选择合适受者有可能得到较好效果。DeVreede报道选择肿瘤位于胆囊管以上，且不能手术切除的患者，并排除肝内转移，肝外转移、无法控制的感染。20例胆管癌管腔内放射治疗2～3周后接受肝移植，肝移植后采用放疗和化疗综合治疗，随访47月91%存活，只有1个病人复发，尚需进一步积累经验13。

    四、HLA配型对肝移植的影响

    以往一般认为肝移植与HLA配型程度无关，所以肝移植无需配型。Opelz认为大宗病例分析看不出统计结果的原因可能为：①强大的免疫抑制治疗掩盖了HLA配型可能带来的差异；②移植肝本身能诱导免疫耐受的特殊性分析924例，FK506和CsA1年和5年存活率相同分别为88%和78.7%。CsA发生排斥反应较多。存活率虽然与HLA无关，但HLA配型好的急性排斥反应发生率较低（P

    此外，进一步补充说明为什么较其他移植物耐受免疫反应的攻击，而且可以保护同时移植的其他的器官。肝脏的免疫学保护机制可能：①大量供者树突状细胞可以持续存在受者体内作为嵌合细胞维持无反应性；②大量的供者可溶性HLA可以下调受者同种免疫反应性；③储存供者细胞导致受者同种反应的凋亡。

    五、移植肝慢性功能减退或丧失

    目前影响长期存活的主要问题是移植肝慢性功能减退或丧失，除了免疫学因素外，现在越来越重视非免疫学因素的影响。

    （一）免疫学因素：①免疫急性和慢性排斥反应包括细胞免疫反应，体液免疫反应；②不合理的免疫抑制用药方案；③HLA相符程度因素；④T细胞共刺激信号系统。

    （二）非免疫学因素包括：①边缘性供者器官（marginalorgans）；②脑外伤/脑死亡供者；③缺血/再灌注以及手术物理损伤；④细胞衰老；⑤病毒包括肝炎和CMV感染；⑥免疫抑制剂药物损害（慢性毒性反应）；⑦原病复发；⑧新生肿瘤。一些并发症也与长期免疫抑制剂的使用有关如糖尿病、高胆固醇、进行性肾功能减退、高血压和骨质疏松。而且导致感染和新生恶性肿瘤发病的危险性，也成为远期死亡的主要原因。所以肝移植后应实施个体化的治疗方案除了免疫抑制剂方案以及针对上述非免疫学因素采取预防和处理措施。

    六、正在探索的研究方向

    1.肝细胞移植也希望达到上述目的，Bilir报道脾内和肝内注射人肝细胞治疗急性爆发性肝功能衰竭5例，3例存活18小时，肝性脑病、动脉氨血氨水平以及凝血酶原时间得到改善。但没有获得长期存活，尸检见植入肝细胞生长，证明这个方法的可行性16。
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