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    5肝癌肝移植受者免疫抑制剂应用

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    钙调磷酸酶抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）的应用是肝移植后肝癌复发的独立危险因素。对于肝癌肝移植受者，肿瘤的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关，受者处于强免疫抑制状态时其免疫监视系统受到破坏，促进肿瘤复发、转移，而免疫抑制剂量不足则容易诱发排斥反应。如何维持这一平衡，目前尚无统一的临床方案和监测手段。肝癌肝移植受者目前尚不建议免疫抑制剂的全线撤除，但主张个体化的低剂量免疫抑制方案［61］。目前临床上主要的免疫抑制方案为：①他克莫司或环孢素+吗替麦考酚酯+糖皮质激素;②白介素-2受体阻滞剂+西罗莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素;③白介素2受体阻滞剂+吗替麦考酚酯+他克莫司/西罗莫司。近年来临床上有糖皮质激素早期撤除、无糖皮质激素及使用具有肿瘤抑制作用的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）抑制剂（西罗莫司为代表）的成功应用方案［62-68］。对于糖皮质激素早期撤除或无糖皮质激素方案，建议白介素-2受体阻滞剂免疫诱导治疗，并延迟使用CNI和减少其剂量。有研究发现使用mTOR抑制剂的肝癌肝移植受者术后肝癌复发率显著低于使用CNI的受者，其中使用依维莫司的肝癌肝移植受者术后肝癌复发率更低［69］。一般可在术后4~6周转换为以西罗莫司为基础的免疫抑制方案，并联合吗替麦考酚酯或低剂量CNI。对肝移植后肝癌复发的受者，建议以西罗莫司为基础的免疫抑制方案［70-72］。

    6肝癌肝移植术后复发的防治

    肝癌肝移植术后5年肿瘤复发率达20.0%~57.8%［8，16，28，70］，晚期肝癌肝移植占比不同是造成不同研究间肝癌复发率差异显著的最主要原因，因此合理把控肝癌肝移植指征是降低术后复发率的关键。即使执行最为严格的米兰标准，肝癌肝移植术后5年肿瘤复发率也有4.3%［8］，而随着肝癌肝移植指征的扩大（这也是全球肝癌肝移植的趋势），术后肿瘤复发率的增加不可避免［71］。肝癌肝移植术后复发的常见部位依次为肺（37.2%~55.7%）、移植肝（37.8%~47.9%）、腹腔（27.3%~37.7%）和骨（22.3%~25.5%）［73-74］。肝癌复发后受者中位生存期仅10.6~12.2个月［73-74］，因此复发转移的防治十分重要，肝癌的形态学特征（大小、数目等）、大血管和微血管侵犯、组织学分级以及生物学特性等应作为个体化防治方案的重要参考。

    肝癌肝移植术后肿瘤复发的预防策略主要包括免疫抑制方案的调整和辅助治疗，免疫抑制方案的调整见本指南第5部分。目前用于预防肝癌肝移植术后复发的辅助治疗包括碘131美妥昔单抗放射免疫治疗、索拉非尼以及系统性化疗（如奥沙利铂+亚叶酸钙+氟脲嘧啶）等，这些辅助治疗均可为部分受者尤其是超出米兰标准者提供一定的生存获益［75-79］。但相关研究数量有限且证据级别较低。也有研究认为，对肝移植术后肝癌高复发风险者预防性应用索拉非尼不能延长生存期［80］。

    肝癌复发的早期诊断有利于治疗方案的选择以及治疗效果的提高。对于可切除的复发病灶，手术切除是首选治疗方案，术后3年生存率可以达到60%［73-74］。当复发病灶难以手术切除时，应个体化选择局部消融、TACE、索拉非尼等分子靶向药物或综合上述治疗方案，以延长受者生存期［73-74，81-83］。对于晚期患者，可考虑减少或停止免疫抑制剂的使用。

    号西风

    　　


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