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    （507已改，等明天解禁，504被封了，等明天找编辑好好聊聊）

    急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为 100/10 万～180/10 万，病死率为 2%-15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。近 5 年急性上消化道出血临床诊疗出现许多进展，因此中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在 2015 版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行 2020 版（第三次）更新。

    一、方法

    2015 版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。在 2015 版基础上此次更新重点对诊治流程进行重新优化。同时专家组成员对共识内容在风险分层，动态评估，治疗策略，内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修改，从而最终达成共识陈述。本次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良 Delphi 法达成共识陈述。每一条陈述内容需要获得至少 80%全体专家的赞成。此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为 3 级（见表 1）

    二、共识内容

    2.1 急诊诊治流程

    此版共识仍秉承急诊「降阶梯思维」理念，按照「3 次评估，2 次治疗」对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求满足临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，见图 1。

    2.2 紧急评估、诊断与分层救治

    2.2.1 紧急评估

    意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。

    气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。

    呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。

    循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。

    2.2.2.诊断

    典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、或 GBS＞1（附表 1）中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。

    严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或 Hb 水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。

    陈述 1：首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合 GBS 评分判断病情危险程度（证据水平：高，一致率：100%）。

    2.2.3 分层救治

    综合临床表现可将患者危险程度分为 5 层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治（见表 2）。危险性出血应在急诊诊治。意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者应立即进行心肺复苏。

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    有晕厥、持续的呕血/便血、四肢末梢湿冷、心率＞100 次/min、收缩压＜90 mmHg 或基础收缩压降低＞30 mmHg、血红蛋白（Hemoglobin， Hb）＜70 g/L 表现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征平稳的患者可在急诊普通诊疗区进行治疗。GBS ≤ 1 提示极低风险出血，这类患者中仅有 1.2%需要输血或进行急诊干预，可在门诊进一步诊治。
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