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    服用华法林者，若有活动性出血或血流动力学不稳定应停药，并可使用凝血酶原复合物和维生素 K 逆转抗凝作用。新型口服抗凝药（达比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到两天即可消失，因此一般不需补充凝血酶原复合物，其它逆转抗凝作用的治疗也存在争议。止血确切后若血栓风险高，应尽快评估重启抗凝治疗。高风险的心血管病患者在停用口服抗凝药物期间，可考虑使用肝素或低分子肝素过渡。

    陈述 16：权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物（证据水平：高，一致率：97.7%）。

    3.5.2 三腔二囊管

    对于 EGVB，如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。三腔二囊管放置时间不宜超过 3 天，根据病情 8～24 h 放气一次，拔管时机应在止血成功后 24 h。一般先放气观察 24 h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。

    陈述 17：三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血（Esophageal-gastric variceal bleeding， EGVB）的临时过渡措施（证据水平：高，一致率：95.5%）。

    3.5.3 急诊内镜

    内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。急诊医师应积极稳定患者循环状况，做好气道保护，为顺利完成内镜检查和治疗创造条件。患者病情危重或不适合转运时可在急诊抢救室或 ICU 严密监护下实施床边内镜。若首次内镜未完全止血，必要时可考虑重复内镜检查治疗。

    3.5.3.1 内镜检查时机

    对于急性非静脉曲张性上消化道出血，目前指南建议若无禁忌在出血后 24 小时内进行内镜检查。急性上消化道出血患者超过 24 小时的延迟内镜检查与病死率增加有关。积极复苏后血流动力学持续不稳定患者应进行紧急内镜检查。最近的一项 RCT 研究表明，对急性上消化道出血有进一步出血或死亡高风险但血流动力学稳定的患者进行内镜检查，与会诊后 6 小时内相比，6-24 小时内检查并不伴有 30 天病死率升高。

    静脉曲张出血常为大出血，输血、输液速度远低于出血速度，应在12小时内进行内镜检查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后绝大多数死亡是由潜在的并发症而不是失血引起的，因此内镜前早期复苏和并发症处理也至关重要【79，80】。

    陈述 18：危险性急性上消化道出血应在出血后 24 小时内进行内镜检查；经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在 24 小时内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在 12 h 内进行内镜检查（证据水平：中，一致率：98.9%）。

    3.5.3.2 内镜检查注意事项

    有高水平证据表明，对急性上消化道出血，在内镜检查前使用红霉素输注，可减少胃内积血量，改善内镜视野，显著减少二次内镜检查率和内镜操作时间。

    另外，现有证据并不支持内镜检查前经胃管引流胃内潴留血液可改善内镜视野。服用抗凝药物者，内镜检查前 INR 纠正至 2.5 以下即可。此外，在进行内镜检查时，应做好气道保护，预防返流误吸，避免发生吸入性肺炎，尤其是透析、有卒中史且手术时间较长的老年患者。

    　　


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